個別のみ受講生入会申込みフォーム

2024.01.09

理数研KSEの個別授業のみでの入会申込みが可能です．個別のみの場合、「通常個別講座」は選択できませんのでご注意ください．

次の各項目にご記入の上，「送信する」をクリックしてください．申し込み確定の返信メールをお待ちください。

必須お名前
必須ふりがな
必須生年月日
必須保護者名
必須郵便番号
必須住所
必須電話番号
任意FAX (ない場合は「なし」とご記入ください)
必須学校名
必須学年	中１中2中3高１高2高3高卒生
必須希望する個別講座を選択してください	単元別個別(学生TA)増田講師個別野村講師個別田村講師個別梶屋講師個別
必須希望する受講内容をご記入ください	例：(おすすめ！)集団授業の同じ内容の授業を個別で行いたい。　　学校の授業内容を個別でより丁寧に教わりたい。
必須第1希望日程を選択してください (単元別個別は原則水曜,木曜は休講日です)	月火水木金土日 17:00~18:3017:30~19:0018:00~19:3018:30~20:0019:00~20:3019:30~21:0020:00~21:30
必須第2希望日程を選択してください	月火水木金土日 17:00~18:3017:30~19:0018:00~19:3018:30~20:0019:00~20:3019:30~21:0020:00~21:30
必須第3希望日程を選択してください	月火水木金土日 17:00~18:3017:30~19:0018:00~19:3018:30~20:0019:00~20:3019:30~21:0020:00~21:30
任意当塾を知ったきっかけを教えてください	チラシを見てホームページを見て友人・知人からの紹介看板を見てその他
必須メールアドレス
任意何か質問等ご相談があればご記入ください	メッセージ本文 (任意)

個人情報の取扱いについて
1. ご記入いただいた個人情報は、入会の対応および確認のためのみに利用します。
2. また、この目的のためにご請求の記録を残すことがあります。

スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。

このサイトはreCAPTCHAによって保護されています。Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。