24夏期入会試験受験申込みフォーム

2023.04.102024.07.28

理数研KSEの入会試験の申し込みが可能です．次の各項目にご記入の上，「送信する」をクリックしてください．

申し込み確定の返信メールをお待ちください。

必須お名前
必須ふりがな
必須生年月日
必須保護者名
必須郵便番号(ハイフンなし)
必須住所
必須電話番号(ハイフンなし)
必須FAX	ありなし
任意FAX番号
必須学校名
必須学年	中１中2中3高１高2高3高卒生
必須希望試験日を選択してください	8月13日（火）8月23日（金）
必須希望する数学講座を選択してください	J1J2M1N1M2N2M3N3S3数学は受講しない
任意希望する理科講座を選択してください	R1P2P3C2C3B2B3
任意希望する個別講座を選択してください	通常個別単元別個別
任意受講できない曜日を選択してください	月火水木金土日
任意受講時間の希望があれば選択してください	17:30からのクラスを希望19:45からのクラスを希望どちらでも良い
必須メールアドレス
任意何か質問等ご相談があればご記入ください	メッセージ本文 (任意)

個人情報の取扱いについて
1. ご記入いただいた個人情報は、入会試験の対応および確認のためのみに利用します。
2. また、この目的のためにご請求の記録を残すことがあります。

スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。

このサイトはreCAPTCHAによって保護されています。Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。